事業者の指定申請や変更などの手続きは、下記よりダウンロードください。
なお、様式は「指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について」令和3年3月30日付厚生労働省老健局高齢者支援課、認知症施策・地域介護推進課、老人保健課事務連絡において示されたものを掲載しておりますので、変更を加えずお使いください。

申請に係る関係書類

・（参考） 地域密着型サービス事業所 標準添付書類（地密・ケアマネ）（EXCEL）

・（参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・ケアマネ）（EXCEL）

・（参考）変更届への標準添付書類（地密・ケアマネ）（EXCEL）

・参考1-04 勤務表 認知症対応型共同生活介護（EXCEL）

・参考1-09 勤務表 地域密着型通所介護（EXCEL）

・参考1-11 勤務表 居宅介護支援（EXCEL）

・参考2 管理者経歴書（EXCEL）

・参考3 平面図（EXCEL）

・参考4 設備等一覧表（EXCEL）

・参考5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL）

・参考6 誓約書（EXCEL）

・参考7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL）

・地域密着 第1号様式 指定申請書（EXCEL）

・地域密着 第2号の2再開届出書（EXCEL）

・地域密着 第2号様式 変更届出書（EXCEL）

・地域密着第3号様式 廃止・休止届出書（EXCEL）

・地域密着 第4号様式 指定辞退届出書（EXCEL）

・地域密着 第5号様式 指定更新申請書（EXCEL）

・地域密着 第6号様式 指定介護予防支援委託（変更）の届出書（EXCEL）

・地域密着 付表4 認知症対応型共同生活介護（介護予防含む）の指定に係る記載事項（EXCEL）

・地域密着 付表9 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（EXCEL）

・地域密着 付表10 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（EXCEL）

・地域密着 付表11 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（EXCEL）

・別紙1-1 体制等状況一覧表（居宅介護支援（EXCEL）

・別紙1-3 体制等状況一覧表（地域密着）（EXCEL）

・別紙3 介護給付費算定に係る体制等に関する進達書（EXCEL）