介護予防・日常生活支援総合事業事業所指定等申請手続きについて

要支援認定者及び事業対象者に介護予防・生活支援サービス(介護保険法第115条の45第1項第1号に基づく事業)を提供する場合には、町の指定を受けていただく必要がございますので、下記よりダウンロードの上、作成ください。

なお、様式は国基準の標準様式を掲載しておりますので、変更を加えずお使いください。

申請に係る関係書類

(一覧表)介護給付費・総合事業費算定に係る体制状況一覧表(EXCEL)

(届出書)介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(EXCEL)

標準様式1-1 勤務表 訪問型サービス(EXCEL)

標準様式1-2 勤務表 通所型サービス(EXCEL)

標準様式2 平面図(EXCEL)

標準様式3 設備等一覧表(EXCEL)

標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(EXCEL)

標準様式5_誓約書(EXCEL)

総合事業_付表第三号(一)チェックリスト_v1(EXCEL)

総合事業_付表第三号(二)チェックリスト_v1(EXCEL)

総合事業指定申請書等(EXCEL)

お問い合せ
福祉課 介護保険係
代表電話番号
029-267-5111
FAX
029-264-5012
Mail
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