要支援認定者及び事業対象者に介護予防・生活支援サービス（介護保険法第115条の45第1項第1号に基づく事業）を提供する場合には、町の指定を受けていただく必要がございますので、下記よりダウンロードの上、作成ください。

なお、様式は国基準の標準様式を掲載しておりますので、変更を加えずお使いください。

申請に係る関係書類

・（一覧表）介護給付費・総合事業費算定に係る体制状況一覧表（EXCEL）

・（届出書）介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL）

・標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス（EXCEL）

・標準様式1-2 勤務表　通所型サービス（EXCEL）

・標準様式2　平面図（EXCEL）

・標準様式3　設備等一覧表（EXCEL）

・標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL）

・標準様式5_誓約書（EXCEL）

・総合事業_付表第三号（一）チェックリスト_v1（EXCEL）

・総合事業_付表第三号（二）チェックリスト_v1（EXCEL）

・総合事業指定申請書等（EXCEL）