要支援認定者及び事業対象者に介護予防・生活支援サービス（介護保険法第115条の45第1項第1号に基づく事業）を提供する場合には、町の指定を受けていただく必要がございますので、下記よりダウンロードの上、作成ください。
なお、様式は「介護予防・日常生活支援総合事業の指定に関する様式例について」令和４年３月２５日付厚生労働省老健局認知症施策・地域介護推進課事務連絡において示されたものを掲載しておりますので、変更を加えずお使いください。

申請に係る関係書類

・参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス（EXCEL）

・参考様式1-2 勤務表 通所型サービス（EXCEL）

・参考様式2 平面図（XCEL）

・参考様式3 設備等一覧表（EXCEL）

・参考様式4 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL）

・参考様式5 誓約書（EXCEL）

・総合事業 第1号様式 指定申請書（EXCEL）

・総合事業 第2号の2様式 再開届出書（EXCEL)

・総合事業 第2号様式_変更届出書（EXCEL）

・総合事業 第3号様式_廃止・休止届出書（EXCEL）

・総合事業 第4号様式_指定更新申請書（EXCEL）

・総合事業 付表1訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（EXCEL）

・総合事業 付表2通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（EXCEL）

・別紙1-4 体制等状況一覧表（総合事業）（EXCEL）

・別紙36 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL）

・変更届への標準添付書類一覧（EXCEL）