各種申請フォーム

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令和5年春開始接種

[18歳以上]基礎疾患を有する方の接種券発行申請
[5〜17歳]基礎疾患を有する方の接種券発行申請
医療療従事者・高齢者施設従事者等の接種券発行申請
[紛失等]接種券再発行申請
[転入]接種券発行申請

各種様式のダウンロード

〇15歳以下の方の接種

接種委任状(15歳以下で保護者が同伴できない場合)
※ 詳しくは【15歳以下の方へ】接種時の保護者同伴と予診票の署名についてをご覧ください。

〇接種証明書

予防接種証明書交付申請書(書面による申請の場合)
予防接種証明書交付申請のための委任状

※ 詳しくは書面による接種証明書の申請方法をご覧ください。

接種予約(接種券に接種日時と場所が記載されていない場合)

接種券をご手元に準備していただき、ご自身のご予定を確認のうえ、下記の方法で予約してください。
インターネット(24時間受付)
電話 大洗町コロナワクチン相談電話 029-229-3393(平日8時30分~17時15分)
窓口 大洗町健康増進課窓口(ゆっくら健康館1階)(平日8時30分~17時15分)

大洗町公式LINE(コロナワクチンの空き枠情報など)

大洗町の行政情報や、新型コロナワクチンの当日の空き枠や接種情報をメッセージ配信します。ぜひご登録ください。

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