関連資料

• 委任状（WORD）
• 理由書（WORD）
• 介護保険要介護・要支援認定新規申請書（WORD）
• 介護保険要介護・要支援認定更新申請書（WORD）
• 介護保険要介護・要支援認定区分変更申請書（WORD）
• 介護保険被保険者証等再発行申請書（WORD）
• 介護保険認定申請取下申請書（WORD）
• 介護保険認定申請取消申請書（WORD）
• 介護保険負担限度額認定申請書（Excel）
• 同意書（介護保険負担限度額認定申請書）（WORD）
• 障害者控除対象者認定申請書（WORD）
• 介護保険住所地特例適用・変更・終了届（WORD）
• 介護保険関係書類送付先届（WORD）
• 介護保険料還付金兼高額介護サービス費口座指定（変更）申請書（WORD）
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（EXCEL）
• 介護予防サービス兼介護予防ケアマネジメント計画作成依頼（変更）届出書（EXCEL）
• 要介護認定等に係る個人情報外部提供申請書（WORD）
• 介護保険施設入所・退所連絡票（WORD）
• 介護保険住所地特例施設入所・退所連絡票（WORD）
• 過誤申立書（EXCEL）
• 介護保険軽度者に対する福祉用具貸与に係る確認申請書（WORD）
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付に関する診断書（記載例あり）（WORD）
• 福祉用具貸与の例外給付に係る主治医所見聴取記録（WORD）

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紙おむつ購入費助成事業について（PDF）

対象者　※下記全てに該当する方が対象です。

• 要介護３～５の認定を受けている方
• 住民税本人非課税の方
• 大洗町に住所があり、現に居住をしている方
• 在宅で生活をしている方
  (１か月のうち１５日以上のショートステイまたは入院した場合は対象外になります。)

助成金額

紙おむつ等購入費の９割分(上限4,500円／月)を助成します。

対象商品

• 紙おむつ
• リハビリパンツ
• 尿取りパット

申請に必要なもの

• 介護保険特別給付紙おむつ等支給サービス利用申請書(WORD)
• 介護保険被保険者証
• 窓口に申請に来られる方の身分証明書
  (マイナンバーカードや運転免許証等の顔写真付きの身分証明書をご用意ください。)
  ※顔写真付きの身分証明書をお持ちでない場合は、２点(健康保険証と介護保険被保険者証等)をご用意ください。
• 委任状(WORD) または 理由書(WORD)
  ※ご家族様以外(ケアマネジャー等)が申請される場合必要です。

提出先

福祉課　介護保険係

紙おむつ等の購入について

窓口で申請し対象となった方には 、 町内の登録事業所で利用できる「介護保険特別給付紙おむつ等支給サービス利用券」が郵送されます。
下記店舗で、介護保険特別給付紙おむつ等支給サービス利用券を利用し、紙おむつ等を購入することができます。

介護保険特別給付紙おむつ等支給サービス利用券が使用できる店舗一覧(令和８年４月１日時点)

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