提出期限

令和８年4月15日（水曜日）

提出先

福祉課 介護保険係

提出方法

Eメール（kaigo@town.oarai.lg.jp）、持参、郵送
（〒311-1392　大洗町磯浜町6881-275　大洗町役場　福祉課　介護保険係）

提出書類

①別紙様式2-1・2-2・2-3（Excel）

②（R8.4、5月）別紙1-1・1-2・1-3・1-4（Excel）

③（R8.6月以降分）別紙1-1・1-2・1-3・1-4（Excel）

④（別紙３、５０）（届出書）介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel）

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・地域密着型サービス指定申請書等（Excel）

・地域密着_付表第二号（十一）チェックリスト_v1（Excel）

・2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（Excel）

・2-3_標準様式3_平面図（Excel）

・2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel）

・2-3_標準様式6_誓約書（Excel）

・2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（Excel）

提出先：大洗町役場　福祉課介護保険係

提出方法：持参、郵送
　　　　　※一部書類については電子申請・届出システムの利用が可能です。

提出先：〒311-1392　大洗町磯浜町6881-275　大洗町役場　福祉課　介護保険係

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事前相談のお願い

本町で指定介護予防支援事業所の申請を希望する場合は、事前に福祉課 介護保険係にご相談ください。あらかじめ（別紙）「介護予防支援事業所の指定に関わる事前確認調書」を提出し、本町の「大洗町地域密着型サービス運営委
員会」の承認を受けていただく必要があります。

申請に関する確認事項

1. 審査承認後、申請書類を提出してください。提出書類は下記によりダウンロード（国標準様式）できます。
2. 提出方法は、郵送、持参、電子メール（kaigo@town.oarai.lg.jp）となります。
3. 指定日は、原則各月の1日としております。
4. 指定介護予防支援事業所として指定を受けた場合、正当な理由なく要支援者の受け入れを拒否できなくなります。（提供拒否の禁止）
5. 指定を受けた事業者は、6年ごとに指定の更新を受ける必要があります。

様式

（別紙）介護予防支援事業所の指定に関わる事前確認調書（WORD）
地域密着型サービス指定申請書等（付表第二号（十二）含む）（EXCEL）
地域密着_付表第二号（十二）チェックリスト_v1（EXCEL）
2-3_標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（EXCEL）
2-3_標準様式3_平面図（EXCEL）
2-3_標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL）
2-3_標準様式6_誓約書（EXCEL）
2-3_標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL）

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・大洗町介護人材研修費等助成事業助成金のご案内（PDF）
・大洗町介護人材研修費等助成事業実施要綱（PDF）
・大洗町介護人材研修費等助成事業助成金交付申請書兼請求書（様式第1号）（Word）
・在職証明書（様式第2号）（Word）
・研修受講費用負担内訳書（様式第3号）（Word）

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なお、様式は国基準の標準様式を掲載しておりますので、変更を加えずお使いください。

申請に係る関係書類

・（一覧表）介護給付費・総合事業費算定に係る体制状況一覧表（EXCEL）

・（届出書）介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL）

・標準様式1-1 勤務表　訪問型サービス（EXCEL）

・標準様式1-2 勤務表　通所型サービス（EXCEL）

・標準様式2　平面図（EXCEL）

・標準様式3　設備等一覧表（EXCEL）

・標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL）

・標準様式5_誓約書（EXCEL）

・総合事業_付表第三号（一）チェックリスト_v1（EXCEL）

・総合事業_付表第三号（二）チェックリスト_v1（EXCEL）

・総合事業指定申請書等（EXCEL）

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【関連資料】

・A2：指定相当訪問型サービスコード表（令和6年4月以降分）（PDF）

・A6：指定相当通所型サービスコード表（令和6年4月以降分）（PDF）

・A2：指定相当訪問型サービスコード表（令和6年6月以降分）（PDF）

・A6：指定相当通所型サービスコード表（令和6年6月以降分）（PDF）

・A2：指定相当訪問型サービスコード表（令和7年4月以降分）（PDF）

・A6：指定相当通所型サービスコード表（令和7年4月以降分）（PDF）

・AF：介護予防ケアマネジメントサービスコード表（令和6年4月以降分）（PDF）

・AF：介護予防ケアマネジメントサービスコード表（令和7年4月以降分）（PDF）

・統合版（市町村コード５桁）：総合事業単位数マスタ（令和6年4月版）（CSV形式）

・統合版（市町村コード５桁）：総合事業単位数マスタ（令和6年6月版）（CSV形式）

・総合事業単位数マスタ（令和7年4月版）（CSV形式）

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提出期限

１日～月末までに取扱いをした介護保険特別給付紙おむつ等支給サービス利用券をまとめ翌月１０日(必着)までに請求書と一緒に提出

提 出 先

大洗町役場　福祉課　介護保険係

提出方法

持参または郵送

提出書類

（１）介護保険特別給付紙おむつ等支給サービス費請求書（EXCEL）
（２）介護保険特別給付紙おむつ等支給サービス利用券の半券（登録事業者控）※原本

関連資料

大洗町居宅要介護者支援事業フロー（PDF）

大洗町介護保険特別給付紙おむつ等支給サービス手順マニュアル（PDF）

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申請に係る関係書類

・（一覧表）介護給付費・総合事業費算定に係る体制状況一覧表（EXCEL）

・（届出書）介護給付費・総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（EXCEL）

・標準様式1_04 勤務表_認知症対応型共同生活介護（EXCEL）

・標準様式1_09 勤務表_地域密着型通所介護（EXCEL）

・標準様式1_11 勤務表_居宅介護支援（EXCEL）

・標準様式2_管理者経歴書（EXCEL）

・標準様式3 平面図（EXCEL）

・標準様式4 設備等一覧表（EXCEL）

・標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（EXCEL）

・標準様式6 誓約書（EXCEL）

・標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（EXCEL）

・地域密着 付表第二号（三）チェックリスト_v1（EXCEL）

・地域密着 付表第二号（七）チェックリスト_v1（EXCEL）

・地域密着 付表第二号（十一）チェックリスト_v1（EXCEL）

・地域密着_付表第二号（十二）チェックリスト_v1（EXCEL）

・地域密着型サービス指定申請書等（EXCEL）

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