様式第6号（第9条関係）　
　　　　年　　月　　日

大洗町長　　　　　　　　　様

住所又は所在地
団　体　名
　　　　　
代表者名
　　　　　　電話番号
　　　　　　担当者名

後援事業実施報告書

　　　　　年　　月　　日付け第　　　号で大洗町の後援名義使用承認を受けた事業が終了いたしましたので、大洗町後援名義使用承認に関する要綱第9条第1項の規定により、次のとおり報告します。

記

義業の名称		
　期　　　日		
　開催場所		

　事業の成果
		
　参加者数		
他の後援等		
　添付書類
	□収支決算書（入場料等を徴収した場合に限る）
□その他（　　　　　　　　　　　）