様式第1号（第7条関係）

年　　月　　日
大洗町長　宛
申請者　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　共有者　　住　　所　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　

大洗町木造住宅耐震改修事業費等補助金交付申請書
大洗町木造住宅耐震改修事業費等補助金交付要綱第7条の規定により、補助金の交付を受けたいので、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
記
住宅の概要	所在地	大洗町
	
	建築時期	　　　年　　月　　日	
	建築確認	　　　年　　月　　日　　　　第　　　号	
	建築規模	階数　地上　　階　
延べ床面積　　　㎡（住宅以外の部分　　㎡）	
工事の種別	□一般改修工事（全体の上部構造評点1.0以上とする工事）
□部分改修工事（部分的な居室の上部構造評点1.5以上とする工事）	
耐震診断による
上部構造評点	1階	X		Y		
	2階	X		Y		
耐震診断
を行った者	住所
氏名及び名称
診断士番号	
耐震改修設計
に係る設計者	事務所名
代表者名　　　　　　　　　　　　建築士名
所在地
電話番号	
耐震改修工事
に係る工事監理者	事務所名
代表者名　　　　　　　　　　　　建築士名
所在地
電話番号	
耐震改修工事
に係る事業者	事業者
代表者名　　　　　　　　　　　
所在地
電話番号	
事業費	耐震改修設計に要する費用	円	
	耐震改修工事に要する費用	円	
	総事業費	円	
補助金交付申請額	耐震改修工事に要する費用×4/5
（上限100万）
※1，000円未満切り捨て	円	
事業予定期間	耐震改修設計	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	耐震改修工事	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
大洗町木造住宅耐震改修事業費等補助金交付申請にあたり、下記の事項を確認することに
同意します。
（1）申請する住宅に居住していることについて
（2）町税の納付状況について
申請者氏名
共有者氏名	

添付書類
（1）付近見取り図　　
（2）耐震診断結果報告書の写し　　
（3）耐震改修事業費等に係る見積書の写し　
（4）建築確認済証の写し又は
茨城県土木部建築指導課県央建築指導室で交付を受けられる建築概要書の写し
（5）現況写真
（6）その他町長が必要と認める書類