様式第４号(第10条関係)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
大 洗 町 長　 様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請書　住　所 
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

大洗町住宅リフォーム補助金完了報告書兼請求書

年　　月　　日付　　発第　　号にて交付決定のあった補助金について，大洗町住宅リフォーム補助金交付要綱第10条に基づき，関係書類を添えて報告するとともに,
補助金の交付を請求します。

記
工事完了報告
　　施工業者名		連絡先	電話番号
－　　　－	
工 事 期 間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
工 事 金 額	　　　　　　　　　　　　　　　円(消費税及び地方消費税は除く)	

補助金交付請求
請求金額	　　　　　　　　　　　　　　円	
振　込
先	金融機関名		
	支店名	　　　　　　　　　　　　　　支店	
	預金種目	□普通　 □当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義人		

添付書類　１．リフォーム代金の領収書の写し
２．リフォーム完了後の現場写真
３. 振込先情報が確認できる書類（通帳の表紙裏面の写し等）
４．検査済証(建築確認の申請が必要な場合に限る。)