様式第１号(第６条関係)
年　　月　　日
大 洗 町 長　 様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

大洗町住宅リフォーム補助金交付申請書

　大洗町住宅リフォーム補助金交付要綱第６条に基づき，補助金を交付されたく関係書類を添えて申請いたします。
記
所
有
者	住　　所	大洗町	
	フリガナ		連絡先	電話番号
－　　　－	
	氏　　名				
施工業者	住　　所	大洗町	
	会 社 名		連絡先	電話番号
－　　　－	
工 事 内 容	(具体的に記入して下さい)	
工事予定金額	　　　　　　　　　　　　　円(消費税及び地方消費税は除く)	
工事予定期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　年　　　月　　　日	
確認同意・誓約	（１）大洗町住宅リフォーム補助金を申請するにあたり，私の「住民登録状況」，「固定資産情報」及び「町税の納付状況」について，所管課職員が調査することに同意します。
（２）住宅が共有名義の場合は、リフォーム工事を行うこと及び補助金の交付を受けることについて、共有者の同意を得ていることを誓約します。
申請者署名（記名押印又は自署）　　　　　　　　　　　　　　　	
添付書類　※下記１～３は，「確認同意・誓約」欄に同意いただいた場合，添付省略可。
１．住民票　２．固定資産評価証明書　３．納税完納証明書　４．リフォーム見積書の写し　
５．リフォーム前の現場写真　６．その他（　　　　　　　　）