様式第5号
大洗町民会館使用許可取消（変更）申請書

　　年　　月　　日　　　

大洗町長　　　　　　殿

住　所　　　　　　　　　　　 
団体名　　　　　　　　　　　 
氏　名　　　　　　 　　　　　
電　話　　　　　　　　　　　 

次のとおり申請します。

□　取　消　　　　　　　□　変　更

催物名称		
申請施設		
申請日時		
申請理由