様式第1号（第3条関係）
大洗町奨学生願書
ふりがな		年　　月　　日生	
本人氏名	男　女		
本　　　籍		
現　住　所		
連　絡　先	電　話　　　－　　　　　　携帯電話　　　－　　　　－　　　　	
在　学　校	高等学校　　　　　　　　　　　　
高等専門学校　　　　　　科　第　　学年　
大学　　　　　　　　　　　　	
保　護　者
氏　　　名	続柄　　　　職業　　　　
年　　月　　日生	
住　　　所		
家　族　の　状　況　(本　人　含　む)	氏　　　　名	年齢	続柄	会社名(雇用形態)
学校名(学　　年)	年　間　収　入	
		歳			円	

						

出願の理由		

一ヶ月当たりの総学費	収入	家 庭 か ら	内 職 か ら	本町奨学金	そ　の　他	収 入 合 計	
		円
	円	円	円	円	
	支出	授　業　料	学校納付金	学用品費	交　通　費	支 出 合 計	
		円	円	円	円	円	
		食　　　費	住　居　費	そ　の　他			
		円	円	円			
他の奨学金の有無
(予　定　含　む)	　無　・　有　(奨学金名：　　　　　　　　　　　　　)	
卒業予定
年　　月	年　　　　月　	卒 業 後 の
希　　 　望	進　学　・　就　職	

　　大洗町教育委員会　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
大洗町奨学資金支給条例により，上記のとおり奨学生として，ご採用下さるようお願いいたします。
採用の上は奨学生としての本分を尽すことを誓約いたします。
なお、大洗町奨学資金支給条例施行規則第３条第１項第３号による本申出の際に必要な収入状況を確認できる書類に替えて、大洗町教育委員会が大洗町課税データを照会すること及び、採用になり次年度ごとに継続する際に、同様に課税データを照会することに同意いたします。

　　　　　　　　　　　　　　本　　　人

氏　　　名　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　連帯保証人　本人との続柄(　　　)

　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　㊞

　　　　　　　　　　　　　　住　　　所